Contact

Je naam *

Geboortejaar *

telefoonnummer *

Je e-mailadres *

Woonplaats *

Werk / Lifestyle
Uw beroep

Volgt u een bepaald dieet? * JaNee
Sport u vaak? * JaNee / vrijwel nooit

Gezondheid
Heeft u gezondheidsklachten en bent u daarmee onder behandeling van een arts? * JaNee

Huidverzorging
Welke huisverzorgingsproducten gebruikt u momenteel (graag het merk specificeren)?
Douche
Oogverzorging
Peeling
Dagcrème
Zonnecrème
Lotion/Tonic
Gezichtsreiniging
Masker
Nachtcrème
Make-up

Vragen of opmerkingen

wat is van toepassing op uw huid (meerdere antwoorden mogelijk)*

Oppervlakkige rimpels
Fijne lijntjes
Diepe rimpels
Acne / acne-gevoelige huid
Grove poriën
Zonbeschadiging
Ingegroeide haren
Pigmentvlekken
Rosacea
Eczeem
Psoriasis
(acne) Littekens
Topical Steroid Withdrawal (ontwennen van hormoonzalf)
Irritatie na het scheren

wat is van toepassing op uw huid (meerdere antwoorden mogelijk)*
Heeft u ooit chemische peelings gehad (b.v. fruitzuur, of TCA)? *
JaNee
Heeft u ooit medicijnen als hormoonzalf of antibioticum gebruikt voor uw huidprobleem b.v. voor acné, rosacea, eczeem of psoriasis? *
JaNee
Heeft u ooit laser, IPL, microdermabrasie, of Hyaluronzuur fillers gehad? *
JaNee

Algemene vragen*
Heeft u last van stress? *
JaNee
Heeft u een gevoelige huid? (snel rood of vlekkerig) *
JaNee
Heeft u een droge huid? (velletjes of trekkerig na het douchen) *
JaNee
Glimt uw huid snel? (bv op T-zone, voorhoofd) *
JaNee
Bent u allergisch voor bepaalde cosmetische ingrediënten? *
JaNee
Wat hoopt u voor verbetering te zien, en binnen welke termijn? *

Foto toevoegen